Bereich/ Arbeitskreis:	Bereichsleiter:

Raumnummer(n):

Erstellt durch:	Datum:	Unterschrift:

Grundsätzlich zu beachten sind:

*	Jugendliche beschäftigt (§§ 22, 28a, 29 JArbSchG)	Regeln für Sicherheit und Gesundheitsschutz, Brandschutzordnung, Abfallleitfaden Betriebsanweisungen, Regeln für bestimmte Arbeitsbereiche und Arbeitstechniken
*	Werdende u. stillende Mütter beschäftigt (Mutterschutzrichtlinienverordnung)	Regelmäßige Kontrolle der Sicherheitseinrichtungen
*	Schwerbehinderte beschäftigt (soweit bekannt)	Im Werkstattbereich sind enganliegende, geschlossene Kleidung und Sicherheitsschuhe zu tragen
Regelmäßige Unterweisung inklusive Dokumentation, insbesondere bei gefährlichen Arbeiten

Elektrische	Nr.	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
Gefährdungen	ja	nein
elektrische Anlagen und	regelmäßige Prüfung ortsveränderlicher Geräte
Betriebsmittel	Sichtkontrolle vor Inbetriebnahme der elektr. Betriebsmittel
*
gefährliche Körperströme	isolierte Werkzeuge benutzen
*	Berührungsschutz (indirekt, direkt)
FI-Schalter
Beachtung der 5 Sicherheitsregeln Freischalten gegen Wiedereinschalten sichern Spannungsfreiheit feststellen Erden und Kurzschließen Benachbarte, unter Spannung stehende Teile abdecken oder abschranken

Bei Arbeiten unter Spannung - Festlegung der technischen, organisatorischen und personellen Sicherheitsmaßnahmen für jeden Einzelfall
Gefahrstoffe	Nr:	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
ja	nein
Umgang mit Gefahrstoffen	Betriebsanweisungen beachten
z.B. Kühlschmierstoffen,	Minimierung beim Einsatz von Gefahrstoffen
Verdünnung/Lösungsmittel	Kennzeichnung der Gefahrstoffe
*	Verdünnung/Lösungsmittel nur in Mengen des Handgebrauchs vorhalten
Schutzschilde gegen Verspritzen von Kühlschmierstoffen
Pflege von Kühlschmierstoffen- Ermittlung, Prüfung und evtl. Austausch
Hautschutz
Mechanische	Nr.	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
Gefährdungen	ja	nein
ungeschützte Maschinenteile *	trennende Schutzeinrichtungen zwischen Gefahrstelle und den bewegten Teilen von Maschinen
zu öffnende Teile an Maschinen gegen Zufallen sichern
Notausschalter am Werkstatteingang und an den Maschinen
Einzug- und Fangstellen: enganliegende Kleidung, keine Handschuhe tragen, lange Haare sichern
Kennzeichnung der Gefahrenbereiche
Teile mit gefährlichen Oberflächen	bei scharfen Kanten, Splittergefahr u.s.w. Trage- und Hebehilfen verwenden
*	geeignete Schutzausrüstung
bewegte Transportmittel,	Verkehrswege freihalten
bewegte Arbeitsmittel *	Aktionsradius beachten
physikalische	Nr.	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
Gefährdungen	ja	nein
Lärm	Kapselung von Geräten
*	Kennzeichnung von Lärmbereichen ab 85 dB(A))
Gehörschutz
Vorsorgeuntersuchungen für Mitarbeiter in ausgewiesenen Lärmbereichen
physische	Nr.	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
Gefährdungen	ja	nein
schwere dynamische	Hebeeinrichtungen zur Handhabung schwerer Lasten
Arbeit
*
Sonstige	Nr.	Maßnahmen:	erfüllt	entfällt	Bemerkungen
Gefährdungen	ja	nein
Sturz, Absturz,	Reinigung von Arbeitsflächen und Fußboden
Ausrutschen	Absturzsicherungen
*	regelmäßige Prüfung von Leitern und Tritten
Beleuchtung	Einzelarbeitsplatzleuchten für spezielle Sehaufgaben
*	Sehhilfen (Lupen)
Hautgefährdung *	Hautschutzplan: geeignetes Hautschutzmittel, Hautreinigungsmittel, Hautpflegemittel
Erste-Hilfe-Material	ausreichend Erste-Hilfe-Material
*
Sozialräume	geeignete Waschmöglichkeiten in erreichbarer Nähe
*	geeigneter Umkleideraum in erreichbarer Nähe