Organisationseinheit (Dez., Sg., FB, Arbeitsgr.):	Datum:

Raumbezeichnung(en)	1.	2.	3.	Raumnutzung (z. B. Labor, Büro, Werkstatt):

4.	5.	6.

Bezug	Festlegung der Arbeitsschutzmaßnahmen	Wer?	Termin	Maßnahme durchgeführt ja nein	Wirksamkeit ja nein
Bogen	lfd Nr.