Bereich:	Datum:

Beauftragung
zur selbstständigen Bedienung von Hubarbeitsbühnen
gemäß § 12 BetrSichV, Regeln zum „Betreiben von Hebebühnen“ (DGUV Regel 100-500)

Frau/Herr:	geboren am:

Wohnort:

hat die Befähigung zum Bedienen von Hubarbeitsbühnen gegenüber der Leitung des Bereichs nachgewiesen und wird in vorstehend genanntem Bereich mit dem selbstständigen Bedienen von Hubarbeitsbühnen beauftragt.

Die Beauftragung gilt für folgende Hubarbeitsbühnen und Zusatzausrüstungen:

Hersteller	Typ

Die erforderliche Ausbildung und Unterweisung erfolgte gemäß *)

DGUV Grundsatz 308-008 durch	, Datum
(Hubarbeitsbühnenbedienerlehrgang)

außerbetriebliche Schulung bei	, Datum

innerbetriebliche Schulung durch	, Datum

Die Teilnahme an der Eignungsuntersuchung erfolgte gemäß *)

Dienstvereinbarung mit dem Ergebnis	, Datum

Datum	Leitung des Bereichs	Beauftragte Person

*)	Zutreffendes ankreuzen